証券番号

必須ご契約者名

寺院名　
代表者　 様

必須フリガナ

ジインメイ　
ダイヒョウシャ  　 様

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ご担当者

フリガナ

ご連絡先電話番号

ご寺院との関係

住職 坊守 副住職 若坊守 寺族
その他　

事故状況について

必須事故が発生した日時

令和　 年　 月　 日
午前 午後 　 時　 分頃

必須お怪我をされた方

お名前　
フリガナ　

必須ご契約者との関係

（例：門徒、来訪者　等）

必須お怪我の原因

（例：法要行事中に本堂の階段から落ちた、階段の手すりが折れ転んだ　等）

必須状況

（例：右足を骨折している、出血している、病院で顎を３針縫合した　等）

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